Nemocnice Na Bulovce – Transformační plán – příprava na COVID-19 – Verze 7-4-2020

Praha 7. dubna 2020

Vážení,

představuji vám aktualizovanou verzi transformačního plánu původně vydaného 21. 3. 2020. Od jeho vydání se Na Bulovce mnohé změnilo. Infekční klinika naplnila své kapacity a pacienti s COVID-19 a pacienti suspektní na COVID-19 dnes v souladu s transformačním plánem leží na interně, ortopedii, ARO a urgentním příjmu, několik klientů domova pro seniory také ve Slatinných lázních Toušeň.  O víkendu 28.–29. 3. jsme z hodiny na hodinu museli řešit mimořádnou situaci, kdy se objevily stovky nakažených či suspektních seniorů v domovech a Alzheimer centrech a po nemocnici bylo vyžadováno operativní vyčlenění vysoké lůžkové kapacity. Situaci se nakonec podařilo vyřešit pomocí těmto pacientům v jejich domovských zařízeních, nicméně z této situace je zřejmé, že na něco obdobného musíme být připraveni.

Ačkoli čísla prezentovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR zatím vypadají povzbudivě, stále je nejtěžší a klíčové období před námi a není možné se upínat k pozitivnímu scénáři, sebevíce bychom si přáli, aby žádný jiný nenastal. Proto v nemocnici provádíme mnoho opatření, která jsou pro personál dotčených klinik a oddělení velmi složitá. Nejde o nic jiného, než zajistit maximální připravenost na případný problematický scénář vývoje pandemie na našem území. Chceme udělat vše, co je v našich silách, abychom předešli tomu, jak dnes vypadají nemocnice v mnoha západních zemích. I když se dnes může zdát, že vyčleňujeme lůžkovou kapacitu příliš rychle, během několika týdnů se nám pozitivně vrátí, že jsme byli připraveni včas. Tyto věci nelze dělat na poslední chvíli.

Ve srovnání s první verzí transformačního plánu stále samozřejmě platí kontinuální péče o budoucí maminky a novorozence v naší porodnici, o onkologicky nemocné v Ústavu radiační onkologie a ve všech navazujících oborech, a také zajištění neodkladné péče především o pacienty přivezené zdravotnickou záchrannou službou. Plánovaná péče je nadále omezena na minimum a maximum kapacit nemocnice je připravováno na přísun pacientů s COVID-19 či suspektních na COVID-19.

Nově zavedená opatření cílí na zajištění přibližně 300 lůžek vyčleněných pro boj s pandemií COVID-19. Jde o výrazné navýšení oproti předchozí verzi transformačního plánu, podrobnosti jsou uvedeny níže.

Závěrem bych velmi rád poděkoval všem zaměstnancům nemocnice za úžasnou spolupráci v této komplikované době. Zásahy do fungování jednotlivých klinik a oddělení jsou bezprecedentní. Fungování některých z nich je omezeno na absolutní minimum, další jsou z podstatné části dočasně transformovány na péči o pacienty s COVID-19. Zvládnutí celé situace stojí pouze na vstřícnosti a zapojení všech zaměstnanců nemocnice, bez čehož by nebylo nikdy realizovatelné.

Přeji všem pevné nervy a pevné zdraví. Jsem přesvědčen, že uděláme maximum pro to, abychom situaci zvládli.

Jan Kvaček

ředitel Nemocnice Na Bulovce

 

1) Centrum vysoce specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc – Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce a 1., 2. a 3. LF UK

V první řadě dochází ke standardnímu využívání kapacit Infekční kliniky, která je pro tyto případy určena. Vzhledem k předpokládanému rozsahu pandemie následně dochází k přípravě celé nemocnice na strmý nárůst pacientů s COVID-19 či s podezřením na tuto nákazu v kombinaci s jiným zdravotním problémem.

Využití kapacit Infekční kliniky

Tři standardní lůžkové stanice plně vyhrazené pro pacienty:

1. s COVID-19, b) suspektní na COVID-19 v izolacích; celková kapacita 50 lůžek.

Jedna standardní dětská lůžková stanice plně vyhrazená pro dětské pacienty:

1.  s COVID-19, b) suspektní na COVID-19 v izolacích; celková kapacita 17 lůžek.

11 lůžek na JIP, z toho 6 vybavených možností mechanické plicní ventilace   a 5 intenzivních lůžek (neventilovaných). Na 5 neventilovaných lůžek jsou objednány plicní ventilátory, které zatím ke dni vydání této verze nebyly dodány.

2 operační sály výhradně pro operace infekčních pacientů, případně využitelné jako porodní sál pro porody infekčních rodiček.

1 lůžková stanice o 20 lůžkách ponechána pro ostatní infekční nákazy.

4 lůžka v bioboxech a 6 lůžek v režimu filtrace vzduchu.

1 dětská lůžková stanice o 20 lůžkách ponechána pro ostatní infekční nákazy.

Zajištění léku Remdesivir a dalších léčivých přípravků

Nemocnice Na Bulovce spolu s Ministerstvem zdravotnictví ČR pro své pacienty zajišťuje vhodné a dostupné léčivé přípravky. Podává je v případech, kdy jsou splněna indikační kritéria žádosti o podání léčivého přípravku a nově se zapojuje   i do dostupných klinických studií na léčivé přípravky proti COVID-19. Zatím bohužel u pacientů, u kterých bylo o Remdesivir žádáno, nedošlo ke splnění indikačních  a kontraindikačních kritérií.

Vedení Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí:

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

primářka a náměstkyně pro léčebně preventivní péči

členka Klinické skupiny MZČR pro řešení COVID-19

Doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.

přednosta 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Doc. MUDr. Dušan Pícha, CSc.

přednosta 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.

přednosta 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

2) Příprava ostatních provozů Nemocnice Na Bulovce

Třídicí stan pro Infekční kliniku

Vytvoření třídicího stanu, kam jsou směřováni pacienti v areálu nemocnice tak, aby dostali předběžnou konzultaci ze strany personálu NNB (případně proškolených studentů 2. a 3. LF UK) a následně byli nasměrováni přímo na správné cílové pracoviště Infekční kliniky bez zbytečného pohybu po nemocnici (areál nemocnice je poměrně rozsáhlý). V třídicím stanu jsou tříděni pacienti s podezřením na infekční chorobu, kteří již dříve prošli do areálu nemocnice přes tirážní místo.

Centrální triážní místo

V souladu s pokyny Ministerstva zdravotnictví ČR byly uzavřeny všechny vstupy do areálu nemocnice a pacienti jsou směřováni do nemocnice pouze hlavní branou. Zde je provedena triáž pacienta. Pokud přichází pěšky, je provedena v triážním stanu. Pokud přijíždí vozidlem, je triáž provedena skrz okénko vozu přímo ve vozidle. Pacienti dostanou vytištěnou mapu areálu a jsou směřováni rovnou na cílové pracoviště tak, aby se minimalizoval jejich pohyb po areálu.

Autobusová linka č. 166 byla z tohoto důvodu odkloněna mimo areál nemocnice.

Odběrové místo

Pro pacienty testované na COVID-19 je zřízeno odběrové místo v kontejnerovém pracovišti u Infekční kliniky. Místo je vybaveno mobilními toaletami, pravidelně dezinfikovanými zaměstnanci úklidu. Na místě je k dispozici občerstvení (nápoje) pro pacienty čekající ve frontě. Pacienty organizuje personál nemocniční ostrahy.

Denně, až do 31. března, zajišťoval personál naší Infekční kliniky ve spolupráci se Zdravotnickou záchrannou službou hl. m. Prahy domácí odběry, které byly následně vyhodnocovány v Centrálních laboratořích NNB. Nyní již domácí odběry provádějí studenti lékařských fakult Univerzity Karlovy.

Posílení personálu o studenty lékařských fakult

Od pondělí 16. 3. jsou nabíráni studenti LF UK na výpomoc v nastalé krizové situaci. Během týdne byl personál NNB posílen o více než 100 studentů. Studenti pomáhají personálu nemocnice například se zdravotnickou administrativou, odebíráním vzorků a předběžným tříděním pacientů. Stejně tak pomáhají pacientům s orientací v areálu, telefonickým oznamováním výsledků testů a podobně.

Ochrana zdravotnického personálu

Zdravotnický personál je vybaven ochrannými prostředky, které pro nemocnici průběžně vyjednává a nakupuje zvlášť zřízený tým zaměstnanců. Primáři, přednostové a vrchní sestry  klinik a oddělení jsou instruováni, aby v případě, kdy to provoz dovoluje, rozdělili zaměstnance do několika střídajících se skupin, které se na pracovišti nepotkávají. Zároveň jsou všichni zdravotníci vybavováni respirátory bez ohledu na to, zda vykonávají činnost, která to vyžaduje.

V případě, kdy by provoz nemocnice ohrožoval počet zdravotníků v karanténě či prokazatelně nakažených, přijme nemocnice v souladu s instrukcemi MZČR zvláštní opatření. Všichni tito zdravotníci, kteří mají negativní test a měli by být v domácí karanténě, budou pracovat vybaveni FFP3 respirátorem bez ventilu tak, aby nemohli infikovat své okolí a aby nebyl ohrožen chod nemocnice z důvodu nedostatku personálu.

Omezení provozu lékárny

Nemocnice Na Bulovce provozuje jednu z osmi pražských pohotovnostních lékáren, tedy s nepřetržitým provozem. Tento provoz zůstává zachován, nicméně jako prevence před rozšířením nákazy mezi personál lékárny a mezi čekajícími pacienty navzájem je prostor lékárny uzavřen a výdej je omezen na výdejní okénko mimo budovu, ke kterému lze přistupovat pouze jednotlivě.

Mimořádné zásobování Nemocnice Na Bulovce

Nemocnice Na Bulovce poskytla své zaměstnance Ministerstvu zdravotnictví k zajištění výjimečných nákupů materiálu potřebného pro boj s COVID-19. Zároveň byla určena jako distribuční a skladovací místo pro hlavní město Prahu a pro státní složky jako Policie ČR a Armáda ČR. I po převedení agendy na Státní správu hmotných rezerv je nemocnice k tomuto účelu využívána a koordinuje s Ministerstvem zdravotnictví ČR zásobování rouškami, respirátory, rukavicemi, brýlemi, plášti a dalšími ochrannými pomůckami a odběrovým materiálem.

V nemocnici tak vznikla nová organizační jednotka v rámci Obchodního úseku zabývající se nejen výše zmíněnou činností, ale i neustálým sledováním cen, dostupnosti materiálu, jeho zajišťováním a distribucí.

Vlastní příprava roztoků pro testování pacientů

Nemocniční lékárna Nemocnice Na Bulovce začala v reakci na nedostatek média pro kultivaci vzorků odebraných pacientům suspektním na COVID-19 připravovat vlastní médium. Získali jsme a otestovali příslušnou recepturu a již v prvních dnech vlastní výroby dokážeme připravit 200 zkumavek denně. Výhoda použití média je, že je trvanlivé a použitelnost testů je při správném skladování týden. Tyto testy je tak možné používat i v terénu, jelikož nemusí ihned do laboratoře. Pro použití v nemocnici s okamžitým přesunem do laboratoře využívá Nemocnice Na Bulovce vlastní roztok již delší dobu.

Centrální laboratoře

Od 6. 3. naše laboratoře testují vzorky odebrané pacientům s podezřením na zákazu koronavirem u odběrového místa, v domácnostech či přímo na Infekční klinice. Od zahájení testů byly vyhodnoceny již tisíce vzorků, v exponovaných dnech téměř 250 denně.

Nicméně je třeba konstatovat, že se občas potýkáme s nedostatkem odběrového materiálu tj. odběrových souprav či laboratorních kitů, a to i přes snahu vše objednávat ve velkém množství. Protože tyto problémy jsou celosvětové, ne vždy v dohodnutém termínu dostaneme požadované. Výsledek testu se potom může i o několik dnů oddálit.

Laboratoře Nemocnice Na Bulovce spolu s ČVUT reagují na významný nárůst práce společným projektem „Pipeťák“. Jedná se o sestavení automatického robotického ramene na přípravu vzorků pro testování. Tato práce standardně probíhá ručně a je velmi zdlouhavá, vyžadující vysokou přesnost a soustředění. Pro personál je  v současné situaci vyčerpávající. Díky obrovskému nasazení celého týmu byl robot v laboratořích již sestaven a od 6. 4. by měl být v plném provozu. Děkujeme kolegům z ČVUT za obrovskou pomoc našemu personálu Centrálních laboratoří!

Hlídání dětí zaměstnanců

Nemocniční personál, jehož přítomnost je na pracovišti nutná, a který nedokáže v době uzavření škol a školek zajistit hlídání pro své děti, může využít jednu z dětských skupin zřízených na vhodných místech mimo zdravotnické provozy. Hlídání dětí je zajištěno včetně stravování a programu a je realizováno profesionálními pedagogy, kteří za standardní situace pečují o vzdělávání dlouhodobě hospitalizovaných dětí.

3) Omezení rozsahu péče na nutné oblasti

Provoz nemocnice přechází de facto do nouzového stavu. Za současné situace se nemocnice věnuje čtyřem hlavním oblastem:

1) COVID-19

Pacienti s COVID-19 nebo pacienti suspektní na COVID-19 s jiným zdravotním problémem vyžadujícím hospitalizaci.

2) Porodnice

Budoucí maminky se nemusí bát přijít do naší porodnice či Centra porodní asistence. Vše se nachází v samostatné budově. Již brzy zde uvedeme do provozu dva špičkové porodní apartmány a předpokládáme, že zaznamenáme nárůst z 2000 až na 2500 porodů.

3) Onkologie

Nemocnice Na Bulovce je Vysoce specializovaným onkologickým centrem. Péče o onkologické pacienty zůstává nezměněna. Ústav radiační onkologie je umístěn v samostatných budovách a pacienti nepřijdou, stejně jako v případě porodnice, nijak do kontaktu s infekčními pacienty. Veškerá péče o onkologické pacienty, ať již v oblasti vyšetřovacích metod a konzultací, ozařování, chemoterapie či chirurgických zákroků atd. zůstává plnohodnotně poskytována.

4) Úrazy a neodkladná péče

Veškerá neodkladná chirurgická péče, traumata a další neodkladné hospitalizace budou nemocnicí poskytovány beze změn.

Zastavení plánované péče

Nemocnice Na Bulovce v úterý 17. 3. zastavila veškeré plánované hospitalizace (především operace), které je možné odložit bez ohrožení zdraví pacienta. Stejně tak přestala provozovat ambulance pro chronické pacienty, kteří jsou ošetřováni pouze po souhlasu ošetřujícího lékaře, který uzná ošetření za nutné z hlediska možnosti zhoršení zdravotního stavu.

Zastavením plánované péče dochází k uvolnění personálu a lůžkových kapacit pro péči o pacienty s COVID-19.

Vybavení nemocnice

Nejtěžší případy pacientů s COVID-19 potřebují především mechanickou plicní ventilaci, případně dialýzu a mimotělní oběh. Nemocnice Na Bulovce posiluje přístrojové vybavení v této oblasti na maximální možnou hranici s ohledem na počet kvalifikovaného personálu pro obsluhu tohoto vybavení. Nemocnici bylo dodáno ke dni vydání této verze 6 nových plicních ventilátorů.

 

Mechanická plicní ventilace

V současné době nemocnice disponuje 40 invazivními a 4 neinvazivními plicními ventilátory. Z toho 40 ventilátorů je dostupných na JIP a ARO. V záloze jsou 4 starší ventilátory, které byly aktuálně vyměněny za nové, nicméně v případě nutnosti stále splňují technické parametry a mají platné BTK k použití.

Nemocnice Na Bulovce rozšiřuje kapacity pro mechanickou plicní ventilaci  o dalších 15 invazivních mechanických plicních ventilátorů pro invazivní plicní ventilaci a nahrazuje 8 stávajících přístrojů na hranici životnosti novými. Zároveň dokupuje 4 ventilátory pro neinvazivní plicní ventilaci. Ke dni aktualizace tohoto materiálu bylo nemocnici dodáno 6 nových plicních ventilátorů – 4 z nich nahradily nejstarší přístroje na oddělení ARO, které jsou aktuálně drženy v záloze, další  2 rozšířily kapacitu Oddělení urgentního příjmu.

Rozšíření kapacit pro plicní ventilaci na jednotlivých pracovištích (cílový stav):

·    Infekční klinika JIP – celkem 11 (navýšeno o 5, dnes 6)

·     ARO – celkem 15 (navýšeno o 3, dnes 12 a 4 staré v záloze)

·    Urgentní příjem – celkem 9 (navýšeno o 6, dnes 5)

·    Interní oddělení – celkem 7 (navýšeno o 2, dnes 5)

·    Plicní klinika – celkem 4 (navýšeno o 4 neinvazivní)

·     Ostatní JIP – celkem 9

Dialýza

Naším záměrem je rozšíření kapacity o 5 dialyzačních přístrojů pro pacienty vyžadující intenzivní péči na celkovou kapacitu 10 přístrojů:

• Infekční klinika (6)
• ARO (3)
• Interní oddělení (1)

K 2. 4. dodány 4 nové dialyzační přístroje, celková kapacita je tedy nyní 9 přístrojů.

ECMO (mimotělní okysličování krve)

Vybavení ARO 10 jednorázovými bezpumpovými ventilátory iLA (Novalung) pro mimotělní okysličení krve (s možností případného dokoupení zařízení pracoviště pro tento typ péče) a dále 2 plnohodnotnými ECMO. K 2. 4. již dodáno.

4) Rozšiřování kapacit Nemocnice Na Bulovce

Rozšiřování lůžkové kapacity pro COVID-19:

1. Využívání kapacit Infekční kliniky.
2. Při vyčerpání ventilovaných JIP lůžek na Infekční klinice lze využít lůžek ARO. (k 2. 4. vyčerpáno)
3. Při vyčerpání ventilovaných lůžek ARO lze využít lůžek Oddělení urgentního příjmu. (k 2. 4. již Oddělení urgentního příjmu slouží pro COVID-19, nikoli jako urgentní příjem)
4. Pacienti přivážení ZZS jsou směřováni do prostor pavilonu Ortopedické kliniky, ve kterých se standardně nacházejí ambulantní prostory – vstup ještě před hlavní branou do areálu. Tyto prostory budou po všech stranách vybaveny k příjmu pacientů od ZZS. (k 2. 4. opatření již aktivováno)
5. Další ventilovaná lůžka jsou k dispozici na: Chirurgické klinice (4x), Dětské chirurgii (1x), Interním oddělení (5x), Neurologickém oddělení (1x), Klinice pneumologie (1x). (Část ventilovaných lůžek stále využívána pro pacienty   s jinými zdravotními problémy než COVID-19, což platí i pro ARO. Několik pacientů se podařilo přesunout do jiných zařízení a vyčlenit tak více kapacity pro COVID-19)
6. Při vyčerpání kapacity standardních lůžek Infekční kliniky lze využít lůžek tuberkulózní jednotky Interního oddělení (jde o 7 samostatných pokojů s vlastním sociálním zařízením). Péči o pacienty zajistí personál Interního oddělení po konzultaci s lékaři Infekční kliniky. (k 2. 4. již realizováno a kapacita vyčerpána)
7. Při vyčerpání kapacit v bodě č. 6 lze využít připravené 5. patro Ortopedické kliniky výhradně pro COVID-19 pacienty. Kapacita 20 lůžek na 10 dvou-lůžkových pokojích – vždy dva pokoje se společnou koupelnou a WC.
8. Péči o pacienty bude zajišťovat střední zdravotnický personál Ortopedické kliniky a lékaři Kliniky pneumologie po konzultaci s lékaři Infekční kliniky.  (k 2. 4. již realizováno a kapacita z cca 50 % zaplněna)
9. Při vyčerpání kapacit v bodě č. 7 lze využít lůžkových kapacit vyklizeného  2.
10. patra Kliniky pneumologie. K dispozici je kapacita 16 lůžek, nicméně se společným sociálním zázemím na chodbě. Nutný přísný hygienický režim: stálá přítomnost zaměstnanců úklidu a průběžná dezinfekce. Zajištění provozu personálem Kliniky pneumologie po konzultaci s lékaři Infekční kliniky.
11. Uzavření provozu Kliniky plastické chirurgie, při zachování operací pouze onkologických pacientů. ORL rovněž omezilo provoz na bezodkladnou  a
12. onkologickou operativu.
13. V případě vyčerpání kapacit v bodě č. 8 nelze proti původnímu Transfor-mačnímu plánu využít kapacit Kliniky plastické chirurgie. Místo těchto prostor by bylo možné otevřít 18 zavřených lůžek na lůžkovém oddělení 1B Interního oddělení, nicméně pro spuštění provozu je nutné zajistit střední a nižší zdravotnický personál z jiných uzavřených či omezených provozů nemocnice.
14. Celková cílová kapacita opatřeními uvedenými výše je 128 standardních lůžek, 60 JIP lůžek, z toho 54 lůžek s mechanickou plicní ventilací, 10 lůžek s dialýzou a dvou lůžek s ECMO (mimotělní okysličování krve).
15. Při překročení kapacity uvedené v bodě č. 11 jsou další možnosti následující: Oční oddělení (kde je rozveden kyslík).
16. Pro pacienty s lehkým průběhem bude uvolněn celý pavilon č. 9, ve kterém sídlí Dermatovenerologická klinika a Oddělení následné péče. Veškerá lůžková kapacita je vyčleněna pro pacienty s COVID-19 (40 lůžek s možností rozšíření na 50 lůžek). Personál je proškolen v péči o infekční pacienty a je veden odborným garantem = infekcionistou. Ambulantní část Dermatovenerologické kliniky je přesunuta do 3. patra, kam je stavebně oddělený přístup přes Oddělení fyziatrie a léčebné rehabilitace, takže nemůže dojít ke kontaktu                  s pacienty s COVID-19.
17. Pro pacienty s lehkým průběhem, kteří by za standardních okolností měli být  v domácí karanténě (nejsou tedy k hospitalizaci), nicméně když domácí karanténa není z různých důvodů možná, bude využita lůžková kapacita Slatinných lázní Toušeň (cca 60 lůžek). Provoz bude této skutečnosti maximálně uzpůsoben. V případě zhoršení stavu kteréhokoli z pacientů bude pacient okamžitě převezen k hospitalizaci do nemocnice. Slatinné lázně Toušeň mohou být také využívány k doléčování pacientů nemocnice, kteří jsou již z COVID-19 vyléčeni, nicméně jim stále vychází pozitivní test a není tedy možné je propustit. Tímto opatřením dojde ke zprůchodnění akutních lůžek pro pacienty, kteří akutní lůžkovou péči potřebují. (již realizováno, k 2. 4. celkem 6 pacientů)
18. Kardiologie Na Bulovce, s.r.o., sídlící v pavilonu č. 11, omezila provoz pro akutní pacienty přivezené ZZS. Zařízení má nyní jedno patro vyčleněno pro pacienty  s COVID-19 či suspektní pacienty a jedno patro pro pacienty negativní.
19. Nemocnice Na Bulovce se v první polovině dubna 2020 chystá dočasně převzít soukromé pracoviště lůžkové rehabilitace Orto-Reha v pavilonu č. 13, které je aktuálně mimo provoz. Uvedením do provozu zajistí odsun pacientů z akutních lůžek Ortopedické kliniky a její větší průchodnost pro další pacienty. Zařízení bude dočasně fungovat pro Nemocnici Na Bulovce jako následná péče. (k 2. 4. je krok připravován)
20. V návaznosti na výše uvedené skutečnosti bylo rozhodnuto o zajištění rozvodu kyslíku do pavilonů, kde dosud nebyl instalován. Instalace bude probíhat průběžně a dotčená oddělení budou informována prostřednictvím svých vedoucích pracovníků.
21. Dále již mimořádná opatření, která budou přijímána s ohledem na aktuální epidemiologickou situaci.